EPIDEMIOLOGÍA:
Abarca todos los grupos raciales y
étnicos. Este trastorno óseo generalmente se
presenta en el nacimiento como una enfermedad hereditaria. La
Osteogénesis Imperfecta se clasifica en cuatro grandes
tipos (y otros subtipos), todas ellas son ocasionadas por
defectos en la cantidad o estructura del
colágeno Tipo 1, el cual es una parte importante de la
matriz del
hueso. El problema con el colágeno usualmente resulta de
un defecto genético dominante que puede ser adquirido por
diversos y diferentes mecanismos:
- El defecto puede ser heredado en un patrón
autosómico dominante de un padre
afectado. Esto significa que un padre afectado que porta un
gen único para este trastorno tiene un 50 % de
posibilidades de tener hijos que lo padezcan y cualquier
niño que lo herede resultará
afectado. - El defecto puede adquirirse por una mutación
espontánea que se presenta en el óvulo o
espermatozoide individual que formó al niño. En
este caso, ninguno de los padres porta el gen para el
trastorno o está afectado por el mismo. Los padres, en
este caso, no tienen más riesgo que la
población general para tener otro hijo
con dicho problema. - El defecto se puede adquirir a través de un
patrón de herencia
denominado mosaiquismo. Este fenómeno se presenta
cuando un padre no está afectado, pero es portador de
un porcentaje de espermatozoides u óvulos que portan
el trastorno genético. Por lo tanto, aunque los padres
no estén afectados, algunos de sus hijos pueden tener
el trastorno y otros no. Se estima que más o menos del
2 al 7% de las familias no afectadas que han tenido un hijo
con osteogénesis imperfecta tendrán otro hijo
con esta enfermedad debido al fenómeno de mosaiquismo.
Una de cada 20.000 personas padece Osteogénesis
Imperfecta. Una de cada 50.000 a 60.000 personas desarrolla las
formas más graves de la enfermedad.
ETIOLOGÍA:
Aunque existe una gran heterogeneidad genética,
clínica y de pronóstico entre los diferentes tipos
se admite que todas las formas tienen una similitud
histológica y fisiopatológica debido a una
delección de los genes Co1 1 A1 y 1 A 2, situados en
7q22.1 y 17q21.3-q22.5.
Todos los tipos de Osteogénesis Imperfecta se
deben a defectos cualitativos o cuantitativos del colágeno
de tipo I (principal componente de la matriz extracelular del
hueso y la piel).
Debido al alto predominio del colágeno en el
hueso se produce una desmineralización ósea
anormal, pero también a otros niveles:
escleróticas, piel, dientes, oídos, etc.
ANATOMÍA
PATOLÓGICA.
La matriz ósea contiene fibrillas anormales de
colágeno tipo III y V. Los cristales de hidroxiapatita que
se depositan en la matriz no están bien alineados con
respecto al eje de las fibrillas. (Fig. 1).
Fig. 1 (A)
Fig. 2.
Sección descalcificada y manchada de un diente
permanente de un paciente con osteogénesis imperfecta.
(B)
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
–
La compone una triada:
- Fragilidad ósea.
- Escleróticas azules. (Fig.3).
- Sordera prematura.
Fig. 3.
(C)
En los diversos tipos de Osteogénesis Imperfecta
se puede encontrar una variedad de síntomas:
–
- Fractura ósea:
- presencia de más de un hueso fracturado
en un sólo episodio (múltiple). - presente en el nacimiento.
- después de un trauma menor.
- presencia de más de un hueso fracturado
- Deformidad de las extremidades o extremidades
cortas. - Sordera (la pérdida de la audición
conductiva se puede presentar en adolescentes y adultos). - Cifosis.
- Cifoescoliosis.
- Baja estatura.
- Deformidades dentales.
- Puente nasal bajo.
- Pectus carinatum (tórax en
quilla). - Pectus excavatum (tórax
excavado). - Pes planus (pie
plano). - Laxitud de las articulaciones.
- Hipermovilidad.
- Tendencia a la formación de
hematomas. - Piernas en arco.
- Voz aguda.
- Estreñimiento.
- Sudoración excesiva.
- Músculos débiles.
- Rostro en forma triangular.
- Huesos Vormianos (pequeños osículos
dentro de las líneas de sutura craneana, percibibles
en las radiografías del cráneo).
Sordera
La pérdida significativa del sentido del oído se da
aproximadamente en el 50% de las personas con Osteogénesis
Imperfecta. En el caso de Osteogénesis Imperfecta tipo I,
la forma más frecuente de aparición de
pérdida del oído, comienza alrededor del los 20
– 30 años.
Hay tres tipos principales de
alteración:
- Conducción: resultado de un problema
físico en el oído medio o externo; puede ser
consecuencia de una infección del oído,
obstrucción o por fractura de la cadena de huesecillos
que se encuentran en el oído, por dentro del
yunque. - Neurosensorial: cuando el oído interno no
transmite la señal de sonido de forma
adecuada al cerebro. - Mezcla: cuando están implicados el oído
medio e interno.
La pérdida del oído también se
puede clasificar según el grado de severidad (leve,
moderado, severo y profundo) o por la frecuencia afectada (bajo,
alto o todas las frecuencias).
Los síntomas que podemos encontrar
son:
- Dificultad para entender ciertas palabras o partes de
palabras. - Preguntas frecuentes al interlocutor para que
éste repita las palabras. - Dificultad para entender por teléfono.
- Volumen excesivo de la
televisión o la
radio. - Sensación de entorno ruidoso.
Si el mal progresa, la pérdida del sentido del
oído puede interferir con la
comunicación normal, el rendimiento en el trabajo y
en las actividades sociales y personales. Si no se trata
adecuadamente puede provocar aislamiento y depresión.
CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOGÉNESIS
IMPERFECTA
TIPOS | I | II | III | IV | ||
Herencia | AD | AR/AD | AR | AD | ||
Inicio | Variable | RN | RN | Tardío | ||
Escleras | Azul | Azul | Normal | Normal | ||
Fracturas | ++ | ++++ | +++ | + | ||
Osteoporosis | +++ | + | + | +++ | ||
Deformidades | + | ++ | ++++ | + | ||
Sordera | Tardía | – | Rara | No | ||
Evolución | Leve | Letal | Progresiva | Leve | ||
Subtipos | IA | IB | IVA | IVB | ||
Dentinogénesis | – | ++ | – | + |
- Osteogénesis Imperfecta TIPO I
(leve)
Presenta la tríada clínica en el 30-60% de
los casos. A su vez la tipo I se subdivide en A o B según
falte o exista dentinogénesis imperfecta, dientes
descoloridos y frágiles debidos a la defectuosa
formación de la dentina, que conlleva la
decoloración y la fragilidad de los dientes (Fig. 4).
Además puede presentar facilidad para sangrar con los
roces, laxitud articular, estatura baja comparado con otros
familiares. Las fracturas son secundarias a traumatismos y
disminuyen con la pubertad. Los
huesos
más afectados son los huesos largos que se rompen con
facilidad aunque, consolidan en el tiempo
adecuado con grandes callos fracturarios (a veces confundidos con
tumores debido a su tamaño) y que no protegen contra
nuevas fracturas en ese punto por lo que, hay que extremar las
precauciones ya que, un movimiento mal
controlado puede provocar una nueva fractura. Además las
múltiples fracturas dan lugar con el tiempo a un
arqueamiento de los huesos de las extremidades (Fig.
5,6,7).
Dientes descoloridos y frágiles. La defectuosa
formación de la dentina, que conlleva la
decoloración y la fragilidad de los dientes
Fig. 4.
Dentinogénesis imperfecta caracterizada por
dientes oscuros gris-amarillento. (B)
Fig. 5.
Radiografía de pelvis y extremidades inferiores
donde se observa arqueamiento de los huesos largos debido a
fracturas repetidas. (D)
Fig. 6. En la
radiografía se observa incurvación del fémur
en "cayado de pastor". (I)
Fig. 7. En
la radiografía se observa solución de continuidad
con formación de callo óseo en el fémur y
ensanchamiento de la metáfisis distal. (I)
- Osteogénesis Imperfecta
TIPO II (letal)
Este tipo se hereda con carácter autosómico recesivo aunque
también ocurre de forma esporádica. Es la forma
más grave y también recibe el nombre de
Osteogénesis Imperfecta congénita. Aparece en el
momento del nacimiento, los niños
afectados presentan numerosas fracturas incapacitantes producidas
en el mismo útero o debidas a las maniobras del parto,
mostrando al examen radiológico "huesos arrugados" (Fig.
8).
Fig. 8. En
la radiografía se muestra la
imagen de
"huesos arrugados" como consecuencia de múltiples
fracturas. (E)
Hay intensa micromelia e incurvación de los
miembros, las piernas están en abducción y forman
un ángulo recto con el cuerpo, que adopta una postura en
"piernas de rana" (Fig. 9,10). Normalmente conduce a la muerte en
poco tiempo (nacen muertos o fallecen a las pocas horas). Los
neonatos afectados son de baja estatura y presentan severas
deformidades de las extremidades, éstas generalmente
cortas aunque la longitud de las manos y pies es normal
(Fig.12,13,14). Presentan escleróticas gris azulado
oscuro, la piel muestra una estriación transversal o
pliegues, el cráneo generalmente grande se palpa blando
por la defectuosa o nula osificación, de consistencia
elástica llamado por esto "cráneo en pelota de
goma" (Fig. 11), no obstante, el desarrollo
mental es normal. Las suturas y fontanelas son amplias pero la
proporción entre la base del cráneo y la calota
está conservada.
Fig. 9 Y 10.
Las radiografías muestran incurvación del
miembro inferior, que en abducción forma ángulo
recto con el cuerpo adoptando la postura en "piernas de
rana".
Fig. 11.
Cráneo con prominencia occipital y frente
abultada, con defectuosa o nula osificación de la
bóveda craneana, llamado por esto "cráneo en pelota
de goma". (F)
Fig. 12, 13 y 14.
Se observa acortamiento de las extremidades.
(H)
- Osteogénesis Imperfecta TIPO III
(deformante progresiva)
Representa la forma progresiva y deformante de la
enfermedad (no mortal), se caracteriza por numerosas fracturas
óseas retraso en el crecimiento y severas deformaciones
del esqueleto (Fig. 15,17,18). Esta forma se hereda con
carácter autosómico recesivo. El peso y longitud al
nacer suelen ser inferiores a lo normal. Las fracturas se
encuentran presentes al nacer (los huesos son menos
frágiles que en el Tipo II). Debido a la
desorganización de la matriz ósea, las
radiografías de las metáfisis producen una imagen
en "palomitas de maíz"
(Fig. 16). Si bien las escleróticas son azules al nacer se
tornan blancas. Las alteraciones dentarias son
comunes.
Fig. 15. Se observa
tórax ensanchado asociado a costillas finas con callos
óseos aislados, compresiones vertebrales y cifoescoliosis
severa. (F)
Fig. 16. Se observa
extremidad inferior con adelgazamiento óseo por
osificación defectuosa y a nivel metafisario imagen
en "palomitas de maíz" por
desorganización de la matriz ósea.
(F)
Fig. 17 y 18.
Se observa disminución en la altura de los
cuerpos vertebrales, de forma bicóncava, cuneiformes o
ambas a la vez.
- Osteogénesis Imperfecta TIPO
IV (moderadamente severa)
Se hereda con carácter autosómico
dominante similar al Tipo I pero, con escleróticas
normales. Estos pacientes nacen con fracturas e incurvaciones de
los huesos largos de los miembros inferiores. Esta enfermedad
parece ser heterogénea y puede asociarse a alteraciones en
los dientes (tipo IV A) o no (tipo IV B). El colágeno
anormal no permite la maduración de la cortical
ósea de modo que, la cortical esta compuesta por hueso
primitivo y pequeñas áreas de hueso laminar, con
los años (adolescencia o
más tarde) la cortical madura. Las radiografías
revelan osteoporosis,
ensanchamiento metafisario y compresiones vertebrales (Fig.12).
Son tratados con
medidas ortopédicas y rehabilitación, presentan una
disminución del colágeno Tipo I, muestran
dentinogénesis imperfecta, escleróticas blancas y
no hay sordera. Suele presentar cifoescoliosis y laxitud
ligamentosa.
Fig. 12. Se
observa arqueamiento de los huesos largos del miembro superior
derecho con adelgazamiento de la cortical, con callo óseo
a nivel de la diáfisis humeral y metáfisis
ensanchada. (F)
Diagnóstico
El diagnóstico se hace por medio de estudios
de colágeno que se realizan con una biopsia de
perforación. Se aprecia una disminución del
colágeno Tipo I (que forma las laminillas óseas a
nivel de la piel) y mayor proporción del colágeno
Tipo III, en todos los tipos de osteogénesis imperfecta.
Los análisis bioquímicos suelen dar
resultados normales aunque, muchas veces se descubre una
hiperfosfatasemia sobretodo del tipo ácido y un aumento en
la excreción urinaria de mucopolisacáridos e
hidroxiprolona pero carece de significación para el
diagnóstico diferencial, pues son síntomas
secundarios de osteopatía.
Una vez conocido el diagnóstico molecular
específico, a los miembros de la familia se
les puede hacer una prueba por medio de un examen de sangre para
ADN.
–
En la mayoría de las personas afectadas de OI,
los rayos x se
convierten en una prueba frecuente y necesaria de asistencia al
diagnóstico y tratamiento. Hay peligro para la salud con la exposición
frecuente a los rayos x, directamente relacionada con la
intensidad de éstos. Es conveniente guardar un registro con las
fechas en las que se le han realizado radiografías.
10
DIAGNÓSTICO PRENATAL
La prueba de ADN en muestras prenatales de vellosidades
coriónicas pueden ayudar a hacer el diagnóstico
durante el embarazo. La
Osteogénesis Imperfecta severa se puede detectar por medio
de un ultrasonido prenatal a las 16 semanas de
gestación.
Fig. 19. Se
observa fractura intraútero de fémur.
(G)
TRATAMIENTO
Las fracturas se deben reparar rápidamente de
manera convencional para evitar deformidades. No existe un
tratamiento específico para la enfermedad subyacente. Sin
embargo, existen diversas terapias que pueden mejorar la calidad de
vida en pacientes que tienen Osteogénesis
Imperfecta:
- La buena nutrición y el
ejercicio supervisado son puntos claves para ayudar a optimizar
la fortaleza ósea y muscular. La fisioterapia y la
rehabilitación pueden ser muy beneficiosas. La natación
es un excelente ejercicio para ponerse en forma en muchos
pacientes con Osteogénesis Imperfecta. - Los procedimientos
quirúrgicos como el implante de varillas
metálicas en los huesos pueden ayudar a su
fortalecimiento y a prevenir deformidades. El uso de bragueros
y de ayudas para la marcha son útiles en algunas
personas. - El uso de bifosfonatos en los niños con
Osteogénesis Imperfecta se está investigando en
la actualidad con algunos resultados prometedores. Otras
intervenciones médicas que incluyen el trasplante de
médula ósea, el uso de la hormona del crecimiento
y la terapia genética también se están
investigando . –
Los bifosfonatos tienen una influencia directa sobre el
metabolismo
del hueso: inhiben la actividad de las células
que "eliminan" hueso. De esa forma, el organismo produce
más masa ósea de la que pierde, y
lógicamente, el hueso se hace más grueso, por lo
tanto se hace más estable y menos propenso a las
fracturas. Otro de los efectos colaterales de este tratamiento es
la desaparición de los dolores crónicos que suelen
afectar a estos pacientes. Un efecto que se ha observado en
niños es el aumento del apetito, el incremento de la
actividad y, en general, una considerable mejora en el estado
general del paciente.
Hay diferentes tipos de bifosfonatos: el pamidronato
(administración principalmente por
vía parenteral, aplicación periódica cada
tres o cuatro meses), el alendronato (administración por vía oral; peor
absorción que el pamidronato; toma de 1 comprimido diario
o 1 semanal) y recientemente, el zolendronato, que aún se
encuentra en fase de prueba y del que se esperan resultados muy
prometedores.
El pamidronato tiene la propiedad de
"adherirse" al hueso y de no acumularse en ningún tejido
blando (corazón,
riñón, pulmón, hígado, cerebro,
etc.). Todo el pamidronato que no se depositó en el
esqueleto es eliminado del organismo a las pocas horas de haber
sido inyectado o tomado por boca. Por ello, es una
medicación considerada muy segura por las autoridades
sanitarias, ya que resulta difícil que provoque malestar
secundario. En el hueso, el pamidronato se concentra en los
sitios de destrucción o de recambio del mineral y paraliza
al osteoclasto. No afecta adversamente al osteoblasto, por el
contrario, estudios muy nuevos indican que hasta podría
mejorarse la vitalidad del mismo.
Al cabo de cierto tiempo de tratamiento, se consigue
alcanzar un balance positivo a favor del aumento de mineral en
todo el esqueleto por eso el hueso se calcifica más. Los
resultados pueden variar según el tipo de
Osteogénesis Imperfecta, el tipo de metabolismo
óseo, el período de crecimiento del paciente, el
grado de movilidad del mismo, su alimentación, etc.
Estos son factores que hacen que la experiencia con pamidronato
en un niño no sea igual en otro. –
La Argentina fue el primer país del mundo en
obtener el pamidronato (1987), también se pudo conseguir
muy tempranamente en Holanda. En ambos países hay mucha
experiencia con los tratamientos con esta
medicación.
Los trasplantes de médula ósea tal como se
realizan en la actualidad, no constituyen una cura, pero si se
realizan con suficiente anticipación, existe la esperanza
de que disminuirán o hasta evitarán los
síntomas de la OI. Se está dirigiendo un ensayo
clínico de trasplante de médula ósea
mediante el cual se realiza un trabajo de
ingeniería en la médula, y se
investiga si se puede mejorar el desenlace en los niños.
Durante los próximos años, analizarán de
qué manera este nuevo trasplante de médula
ósea es positivo para los niños, y cuánto
tiempo pueden durar los beneficios de esos
trasplantes.
CONSIDERACIONES
OBSTÉTRICAS
Las complicaciones que se pueden presentar
son:
- Compromiso respiratorio en especial en mujeres de
talla muy baja y con escoliosis asociada, - Desproporción céfalo
pélvica - Diastasis de la sínfisis pubiana.
La forma de terminación del embarazo debe ser por
cesárea para evitar traumatismos del feto durante
su pasaje por el canal de parto, excepto en los casos de
Osteogénesis Imperfecta Tipo II. El parto forcipal
está contraindicado por el riesgo de producir fracturas
craneales y hemorragia intracraneal. El uso de anestesia general
se vio asociado a mayor riesgo de hipertermia maligna y las
anestesias raquídea y peridural pueden producir fracturas
vertebrales en casos de severa osteopenia.
PRONÓSTICO
Se puede presentar deformidad permanente de las
extremidades y puede ocurrir daño
cerebral debido a las fracturas de cráneo. Dicho trastorno
puede ser fatal y se clasifica según el tipo:
- Tipo I. Compatible con una expectativa
normal. - Tipo II. La mayoría de las personas afectadas,
aunque no todas, mueren en etapas tempranas de la
niñez. - Tipo III. Deformidad progresiva con reducción
de la expectativa de vida. - Tipo IV. Compatible con una expectativa de vida
normal.
En todos los tipos se pueden presentar también
problemas
cardiovasculares de diferente pronóstico.
A pesar de la deformación ósea y la
frecuencia de fracturas, la longevidad de una persona afectada
por Osteogénesis Imperfecta es igual a la de cualquier
otra. Sus cualidades intelectuales
no están mermadas de ninguna forma por la enfermedad y
pueden llevar una vida normal, dentro de las limitaciones que
imponga el grado de movilidad de cada uno.
COMPLICACIONES
- Neumonía recurrente.
- Falla cardíaca (cor pulmonale).
- Lesión cerebral.
- Deformidad permanente.
- Problemas de respiración.
- Pérdida de la audición.
CONCLUSIÓN
Es difícil determinar el número de
personas afectadas por la enfermedad, ya que no hay censos donde
consten semejantes datos.
Además, podemos partir de la base de que hay gran cantidad
de afectados con síntomas muy leves que no han sido ni
serán nunca diagnosticados.
En la actualidad a pesar de los avances
tecnológicos, la radiología convencional
continua siendo el pilar para el diagnóstico
imagenológico de Osteogénesis Imperfecta,
utilizándose sólo métodos
complementarios para eventuales complicaciones.
Dra. Viña, Ana María
Dra. Morresi , Eliana
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